Vad är membranös glomerulonefrit eller nefropati: de viktigaste symptomen och behandlingsmetoderna

Membranös nefropati är en sjukdom som är en diffus förtjockning av väggarna i njurens glomerulära kapillärer, orsakad av ackumulering av immunkomplex, splittring och fördubbling av glomerulärt basalmembran (GBM).

Andra namn på sjukdomen: idiopatisk membranös glomerulonefrit, extramembran glomerulonefrit, nefrit med epimembranösa deponier, epimembranös glomerulonephritis.

Naturen hos sjukdomens utseende är inte inflammatorisk. Det finns en förtjockning av blodkärlens väggar, men cellproliferation detekteras inte eller det är svagt uttryckt. Utvecklingen av sjukdomen kan leda till progression av njursvikt. Hittills är det inte möjligt att bestämma antigenet som är ansvarigt för bildandet av immunkomplex.

Membranös glomerulonefrit är huvudsakligen mottaglig för vuxna, hos barn kan det manifesteras med sällsynta undantag, till exempel i fall av hepatit i grupp B som barnet upplever.

Enligt den internationella klassificeringen av sjukdomar ICD-10 har sjukdomen koden nr 00.2 och kallas akut nefritisk syndrom / diffus membranös glomerulonephritis.

Morbiditetsstatistik

Membranös nefropati är en form av nefrit. Enligt information som ges i de flesta källor varierar incidensen från 3 till 15%. Särskilt under de senaste 25 åren har cirka 4 000 rena vävnadsbiopsier utförts, och sjukdomen upptäcktes i 7 procent av alla fall.

Denna typ av glomerulonefrit utvecklas oavsett ålder. I de flesta fall diagnostiseras det emellertid hos patienter i åldersintervallet 30-50 år. Manliga representanter är mest mottagliga för utvecklingen av patologi. Den kliniska bilden av dem är mer uttalad än den för det fina könet.

Enligt experter är utvecklingen av membranös nefropati en av huvudorsakerna till bildandet av nefrotiskt syndrom. Den står för cirka 30% av fallen. Bland unga patienter med liknande syndrom diagnostiseras sjukdomen i mindre än en procent av fallen.

Proteinuri utan ytterligare komplikationer i njurarna fungerar som ett nyckelmärke mindre ofta. Tecken på mikrohematuri noteras i cirka 40% av alla fall.

I klinisk praxis utförs undersökning av patienter med membranös nefropati främst för förekomst av cancer. I detta fall har inte bara njurarna, utan även lungorna den största sårbarheten. Dessutom föreskrivs också screening för viral hepatit.

Det patologiska tillståndet är vanligtvis associerat med autoimmuna och systemiska sjukdomar. Så under undersökningen kan man tillsammans med sjukdomen detektera närvaron av:

  • autoimmun thyroidit;
  • systemisk lupus erythematosus;
  • psoriasis;
  • diabetes;
  • Sjogrens syndrom.

Symtom på membranös nefrit

I de flesta fall går patienterna till sjukhuset med en karakteristisk klinisk bild. Undersökningen avslöjade ödem och protein i urinen. Ibland finns blodceller närvarande i små mängder.

Vissa patienter klagar över ökat tryck. I den ursprungliga versionen diagnostiseras tecken på kroniska infektionssjukdomar, diffusa lesioner av bindväv.

funktioner:

  • närvaro av yttre synliga såväl som inre dolda ödem;
  • signifikant mängd protein i urinen;
  • upprätthåller njurfunktion, en liten ökning av blodtrycket eller närvaron av dess normala indikatorer;
  • godartat urinsediment.

Puffiness kan spridas inte bara till armar, ben och ansikte, utan också att växa inuti kroppen, röra på buken och pleuralhålorna. I vissa fall är svullnad av hela kroppen och inre organ möjliga. En sådan manifestation av sjukdomen medför en förändring i storlek och njurstrukturer som är mottagliga för skador.

Förutom detektering av protein i urinen kan en förändring i mängden av dess utsöndring per dag också observeras. Urin blir grumlig, förvärvar ett karakteristiskt sediment.

Tillsammans med ovanstående symtom kan du också uppleva ökad svaghet och trötthet, yrsel och huvudvärk, illamående och aptitlöshet.

För patienter som snabbt förlorar vikt, krävs förutom standardprocedurer ytterligare undersökning för eliminering av onkologi. Detsamma gäller för patienter som blivit detekterade i ett avföringstest, eller det finns inget att observera med oförklarlig anemi.

Diagnostiska förfaranden

Membranös nefropati kräver snabb diagnos. Den är baserad på renal vävnadsbiopsi data. Bland de allmänna studierna är det nödvändigt att notera patientens klagomål samt otillfredsställande urintester.

Proteinuri i det så kallade icke-nefrotiska området är karakteristiskt endast för 20% av dem som söker hjälp. Indikatorerna C3 och C4 är normala. Glomerulär filtrering normal eller något reducerad.

Immunkomplex, som diskuterades tidigare, detekteras som täta inklusioner. Subepiteliala komponenter diagnostiseras i de tidiga stadierna. Lite senare är de närvarande i basmembranet i glomerulära kapillärerna (BMC). Gradvis förtjockas den till diffus typ.

För att bestämma svårighetsgraden av processerna, såväl som att utesluta förekomsten av sjukdomar som liknar symptom, utförs följande diagnostiska åtgärder:

  • blodprov "för biokemi" (viktiga indikatorer som totalt kolesterol och protein, kreatinin och urea);
  • analys av urin (det är viktigt att vara uppmärksam på förekomsten och andelen röda blodkroppar, cylindrar och protein);
  • analys av glomerulär filtreringshastighet;
  • tar analysen av biomaterialet av renala strukturer.

För att utesluta den eventuella framväxten av tumörer (i händelse av en skarp viktminskning, blek hud, ökad svaghet och trötthet), ska patienten:

  • donera blod för en allmän analys (för att upptäcka möjlig anemi, förhöjd ESR);
  • genomgå radiografi av bröstområdet
  • passera avföring för analys (i syfte att eliminera blödning);
  • gör ultraljud av bäckenorganen och bukhålan.

Vid misstänkta immunförändringar lämnas ett ytterligare blodprov för detektion av antikroppar, testet av immunoglobulinnivå och andra viktiga indikatorer.

Orsaker till patologi

Membranös glomerulonefrit kan förekomma under inflytande av infektionssjukdomar, tumörer och som ett resultat av införandet av vissa läkemedel i kroppen.

Bland de provokerande infektionerna kan identifieras:

  • hepatit B och C;
  • tuberkulos;
  • malaria;
  • syfilis;
  • hydatid sjukdom;
  • schistosomiasis;
  • filariasis.

Dessutom utlöses sjukdomen av:

  • kronisk lymfocytisk leukemi;
  • onkologiska sjukdomar i tarmarna, lungorna och njurarna;
  • lymfom.

Läkemedel som kan köra patologin:

  • "Kaptopril";
  • icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel;
  • guldbaserade preparat;
  • D-penicillamin.

Om du upplever smärta i ländryggsregionen med brist på allmänhetens välbefinnande, bör du konsultera en urolog.

Behandling av sjukdom

Membranös nefropati behandlas symptomatiskt, baserat på orsakerna till patologin och den sjukdom som orsakade den (om det finns en). Den idiopatiska formen, åtföljd av latenta symtom, kräver ingen behandling, men måste övervakas för att ytterligare bevara njurfunktionen. Antiinflammatoriska läkemedel kan ordineras för detta.

Om, förutom förändringar i urinanalysen, observeras inga andra abnormiteter, är läkemedelsbehandling inte angivet, resultatet ska vara gynnsamt.

Konservativ behandling under perioden av exacerbationer kan inkludera följande mediciner:

  • hormonella medel;
  • diuretika;
  • statiner (syftar till att sänka blodkolesterol)
  • ACE-hämmare och angiotensin-blockerare (sänkning för högt blodtryck);
  • cytostatiska medel;
  • icke-steroida läkemedel med antiinflammatoriska effekter;
  • antikoagulantia (om det finns trombos).

Patienter med uttalad proteinuri, med och utan klagomål, som tar diuretika, måste nödvändigtvis vara under näthet av en läkare. I ungefär hälften av fallen på 3 - 4 år sker en fullständig eller delvis remission.

Behandling med immunosuppressiva medel kräver endast idiopatisk nefrotisk syndrom, åtföljd av svåra symptom. Ett liknande tillvägagångssätt krävs för patienter som har ökad risk för komplikationer. Det finns inget allmänt accepterat protokoll som sådant. Det finns emellertid en känd metod enligt vilken "metylprednisolon" administreras i en dos av 1 g intravenöst under en period av 3 dagar.

Därefter förskrivs prednisolon vid 0,5 mg per kilo kroppsvikt en gång om dagen inuti. Läkemedlet administreras de närmaste 27 dagarna. Under den följande månaden ges patienter "klorambucil" i munnen vid 0,2 mg per kg kroppsvikt en gång om dagen. Denna behandling är utformad i 2 månader. Men hennes alternativa och totalt fortsätter behandlingen i ca 6 månader. I själva verket orsakar denna metod kontrovers bland professionella.

I synnerhet är det fortfarande en öppen fråga om det är tillrådligt att ge ett så stort system till äldre patienter. De har fortfarande risk för infektion. Vi får inte glömma bort patienter vars kropp har en negativ attityd gentemot cytostatisk terapi. De ordineras "Cyclosporin" i en dos av 4 till 6 mg per kg kroppsvikt oralt en gång om dagen. Kursen varar 4 månader. Angiotensin-blockerare och ACE-hämmare ska ordineras till patienter med högt blodtryck.

Dessa läkemedel kan vara fördelaktiga inte bara för hypertensiva patienter, utan också för vanliga patienter med proteinuri.

Intravenös administrering av immunoglobulin, såväl som icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, har okänt effektivitet. Detta tillvägagångssätt utövas dock av vissa läkare.

Vid utveckling av ett allvarligt stadium av kroniskt njursvikt utesluter läkare hemodialys, och i särskilt avancerade fall indikeras en fullständig njurtransplantation.

Diet för glomerulonefrit

Patienter som lider av kroniska njursjukdomar komplicerade av nefrotiskt syndrom behöver justera kosten. De tilldelas det så kallade bordet nummer 7. Dieting hjälper patienter att balansera kroppens proteinmetabolism och bli av med överdriven svullnad. Effekten av användningen av ett begränsat sortiment av produkter gör det möjligt att få de första resultaten inom de kommande 3-5 dagarna, i framtiden ökar effektiviteten av kosten bara.

Basen av kosten inkluderar avstötning av salt och ätande livsmedel rik på protein, med en minsta mängd fett.

Du kan äta följande produkter:

  • havregryn och bovete gröt;
  • vetegrodbröd (framställt utan tillsats av kli-baserat salt);
  • bakade, stuvade eller kokta grönsaker (morötter, blomkål, potatis, pumpa, betor, gröna ärter och andra);
  • mejeriprodukter;
  • Mager fisk (bakad, kokad);
  • magert kött och fjäderfä;
  • kyckling och vaktelägg (kokta, omeletter);
  • grönsaksalat med en liten mängd vegetabilisk olja;
  • grönsaks soppor;
  • frukt och bär;
  • örtteor och svaga rosenkapsdekok.

Uteslutna från kosten är:

  • alla halvfabrikat;
  • konserverad mat;
  • alla typer av ostar;
  • rökt produkter;
  • någon glass;
  • rent salt när det läggs till mat.

Rekommenderad fraktional måltid upp till 6 måltider per dag. En diet kan ordineras strängt enligt indikationerna endast av den behandlande läkaren.

Menyn kan genomgå betydande justeringar baserat på patientens nuvarande tillstånd, förekomst / frånvaro av kontraindikationer.

Är det tillåtet att använda folkmedicinska lösningar

Denna sjukdom är mycket farlig och står inför allvarliga komplikationer, varför användningen av folkmedicin för terapeutiska ändamål är oacceptabel.

Ju tidigare läkemedelsbehandling tillämpas på patienten desto bättre är prognosen. Annars kan nefrotiskt syndrom, venös trombos och även allvarligt njursvikt förekomma.

Eventuella örter och recept av traditionell medicin kan endast användas i samråd med din läkare under perioden med stabil eftergift. Kontroll av en specialist är obligatorisk.

utsikterna

Membranös nefropati kan resultera i spontan remission hos 25% av patienterna. Kronisk proteinuri utvecklas i en liknande procentandel. Permanent nefrotiskt syndrom registreras i ytterligare 25%. De återstående 25% får komplikationer, fram till slutstadiet av akut njursvikt. Unga patienter, kvinnor och barn, liksom personer som inte har njurpatologier, är i de flesta fall inte mottagliga för sjukdomsprogression.

Män äldre än 50 år med närvaro av protein i urinen inte överstiger 10 gram per dag, liksom patienter med ökad kreatininkoncentration, löper störst risk för progression av njurinsufficiens.

I särskilt avancerade fall kan inte bara protein, lipid och vatten-saltmetabolism störas, men skador på immun- och kardiovaskulära system och hjärnan kan uppstå. Dessutom kan följande hotande tillstånd utvecklas på grund av långvarig nefropati:

  • fullständig obstruktion av njurarna tillsammans med pulmonell tromboembolism;
  • akut och kronisk form av njursvikt;
  • njurskleros;
  • vaskulär skleros;
  • utveckling av nefrotiskt syndrom.

förebyggande

För att undvika sjukdomens eventuella spridning är det lämpligt att följa de nödvändiga förebyggande åtgärderna. Bland dem är:

  • avvisande av dåliga vanor och upprätthålla en hälsosam livsstil
  • snabb behandling av bakteriella och virala sjukdomar;
  • kontroll av blodsockernivån i närvaro av diabetes
  • hälsosam, balanserad kost
  • optimal fysisk aktivitet;
  • rationellt vätskeintag per dag.


Dessutom rekommenderas det starkt att genomgå en rutinundersökning med leveransen av alla nödvändiga test, särskilt för patienter som redan har njurförorening. När de första obehagliga symptomen uppträder, som gör det möjligt att misstänka illamående, ska du omedelbart kontakta din läkare.

Membranös glomerulonephritis

Membranös glomerulonefrit är en sjukdom som kännetecknas av lesioner av nefronglomeruli med utveckling av nefrotiskt syndrom och njursvikt. I de första stadierna är banan asymptomatisk, senare finns det smärtor i ländryggen, oliguri, ödem av subkutant fett. Diagnos utförs genom laboratorietester (allmän blod- och urinprov, funktionella njurprov), ultraljud och histologisk undersökning av njurens vävnader. Behandling innefattar att ta ACE-hämmare, korrigera de reologiska egenskaperna hos blod, immunosuppressiv terapi.

Membranös glomerulonephritis

Membranös glomerulonefrit (MG) eller extramembran nefropati är ett ganska vanligt tillstånd. Mer än 40% av alla fall av nefrotiskt syndrom hos vuxna beror på denna patologi. Bland inflammatoriska njursjukdomar varierar andelen MG enligt olika uppskattningar från 3 till 15%. Största delen av patienterna hör till medelåldersgruppen (20-35 år), endast 1% av patienterna är barn. Kvinnor och män påverkas med ungefär samma sannolikhet, men hos kvinnor uppträder glomerulonefrit lättare, och komplikationer är mindre vanliga. Svårt njursvikt utvecklas långsamt, uppträder hos cirka 40% av patienterna i genomsnitt 15 år efter diagnos.

Orsaker till membranös glomerulonephritis

Ett tydligt samband har upprättats mellan utvecklingen av membranös nefropati och förekomsten av ett antal olika slags patologier. Samtidigt förekommer vissa fall av sjukdomen utan någon uppenbar anledning. Med tanke på detta särskiljs primära (idiopatiska) och sekundära varianter av sjukdomen. Startfaktorerna för sekundärformen är följande omständigheter:

  • Infektionssjukdomar. Den vanligaste orsaken till membranös nefropati. En historia av patienter med denna form av glomerulonefrit har ofta episoder av viral hepatit (B, C), tuberkulos, syfilis, schistosomiasis.
  • Maligna neoplasmer. Tumörer kan utlösa en serie autoimmuna reaktioner, inklusive mot njurantigener. Speciellt ofta observeras membranös glomerulonephritis vid kronisk lymfocytisk leukemi, lung- och tarmkanalen, vissa lymfom.
  • Medicinering. Relativt sällan orsakar sjukdomsutvecklingen. Bland droger som kan provocera patologi, inkluderar NSAID, guldmedicin, kaptopril, D-penicillamin.

Orsakerna till idiopatisk extramembranös nefropati är ännu inte kända. Det antas förekomsten av genetiska avvikelser som påverkar vissa delar av immuniteten, vilket resulterar i skador på membranerna i nefronglomeruli. Detta är indirekt bekräftas av upptäckten av mer frekvent hos patienter med MG andra sjukdomar i autoimmun ursprung - diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus, psoriasis.

patogenes

Med utvecklingen av membranös glomerulonephritis observeras ett abnormt immunsvar mot vissa glomerulära proteiner. Det specifika antigenet har ännu inte identifierats, men det har fastställts att det ligger övervägande på väggarna i kapillärerna och på glomerulär basalmembran. På grund av brott mot immunitet mot dessa proteiner produceras antikroppar, vilka ackumuleras i nephronen, bildar immunkomplex. Detta leder till en förtjockning av kapillärernas väggar och källarmembranet, diffusionen av vätskan genom dem hindras. Som en följd av detta faller glomerulär filtreringshastighet sjunker funktionaliteten hos nefronen kraftigt.

Vidare blir de drabbade glomerulina inte i stand att behålla plasmaproteiner, som börjar passera in i urinen och lämnar kroppen. Det finns proteinuri med hypoalbuminemi och hyperlipidemi. De reologiska egenskaperna hos blod försämras - dess onkotiska tryck minskar, vilket resulterar i ödem av subkutan vävnad. När fler och fler nefroner "stängs av" börjar njurarnas utsöndringsfunktion att lida och deras brist utvecklas. Hos vissa patienter vid detta stadium är irritation av den juxtaglomerulära apparaten möjlig, vilket leder till en ökning av blodtrycket.

Symptom på membranös glomerulonephritis

Oftast utvecklar sjukdomen några veckor efter infektionen, på grund av cancer, efter en lång medicinsk behandling. Ursprungligen upptäcks inga symptom - vid detta tillfälle kan MG detekteras av en slump vid en urinanalys. I framtiden kan patienter klaga på svaghet, svaghet, huvudvärk, aptitlöshet. Huden blir blek, vissa patienter har feber (upp till 39-40 grader) och arteriell hypertoni. Ofta dessa manifestationer går obemärkt, går vilse på bakgrunden av symtomen på den underliggande sjukdomen.

Med progressionen av membranös glomerulonephritis uppstår smärta i nedre delen av ryggen, svullnad i ansiktets och lemmarnas vävnader. Puffiness är vanligtvis asymmetrisk, mjuk vid beröring, i sällsynta fall är huden spänd. Daglig urinutskiljning är något reducerad (oliguri), urinen blir grumlig och sediment bildas lätt i den. Ibland finns det en ansamling av vätska i kroppshålorna, en ökning i buken talar om ascites, hosta och andningssvårigheter - hydrothorax. För MG kännetecknas av spontan remission med en nästan fullständig försvinnande av symtom, ofta avväxlande med återfall. Med långvarig behandling av glomerulonefrit och frekventa exacerbationer kan tecken på kroniskt njursvikt uppträda. Förutom oliguri och ödem detekteras lukten av ammoniak från huden och munnen i sådana fall är förvirring och svimning möjliga. I allvarliga fall utvecklas immunbrist också på grund av förlusten av immunoglobuliner i urinen.

komplikationer

Den vanligaste komplikationen av membranös glomerulonephritis är njursvikt, orsakad av död och härdning av ett stort antal nefroner. Sannolikheten för ett sådant tillstånd är högre hos män, personer äldre än 50 år och patienter med massiv proteinuri (mer än 15-20 g / dag). Mot bakgrund av denna nefropati kan andra systemiska patologier förekomma eller förvärras - SLE, psoriasis, autoimmun sköldkörtelit, diabetes mellitus. Risken för trombotiska komplikationer - trombos i njurkärlen och djupa vener i nedre extremiteterna, lungemboli ökar. Med den sekundära arten av MG på grund av njursvikt, kan behandling av den underliggande sjukdomen, en infektion eller en tumör hindras.

diagnostik

Detektion av membranös glomerulonephritis utförs av en nefrolog, samråd krävs ofta från andra specialister - en immunolog, en onkolog, en fisiolog, som huvudsakligen beror på patologins sekundära natur. Utan ett antal specialstudier är denna nephropati svår att särskilja från liknande förhållanden - till exempel lipoid nefros. Undersökningsplanen innehåller följande metoder:

  • Inspektion och insamlingshistoria. I de flesta fall bestäms svullnad i ansikte, nacke och extremiteter, huden är blek och torr. När man intervjuar patienter klagar på svaghet, ryggsmärta, trötthet. En historia av infektionssjukdomar upptäcks ofta, eller patienten är registrerad i en onkologisk dispensär.
  • Laboratorieundersökningar. Ett allmänt blodprov avslöjar måttlig leukocytos och en ökning av ESR, BAC - hypoalbuminemi, hyperlipidemi med en kraftig ökning av kolesterol, fosfolipid och kreatininnivåer. Urinalys bekräftar proteinuri (upp till 20-30 g / dag), enda leukocyter och röda blodkroppar kan bestämmas.
  • Histologisk studie. Mikroskopisk undersökning av njurvävnader indikerar en ökning i tjocklek eller en fördubbling av det basala glomerulära membranet och degenerering av det rörformiga epitelet. En immunohistokemisk studie avslöjar avsättningar av immunkomplex i glomerulus och i tubulerna. Cellproliferation av mesangium är frånvarande eller mycket svagt uttryckt.
  • Ultraljudsdisposition. Vid de inledande stadierna av utvecklingen av membranös glomerulonephritis är förändringar enligt njurens ultraljudsdata vanligen frånvarande. Med en lång process av patologi kan det finnas en ökning av organen i storlek, nedsatt differentiering av hjärnan och kortikala skiktet, utseendet av sklerotiska processer.

Som en del av definitionen av nefropati kan andra studier förskrivas för att identifiera den underliggande sjukdomen, inklusive olika serologiska, biokemiska, röntgen- och andra tekniker. Differentiell diagnostik utförs med lipoid nefros och andra typer av glomerulonefrit. Ett särdrag hos MG, som särskiljer det från dessa tillstånd, är närvaron av immunkomplex på nefronmembranet med samtidig frånvaro av cellproliferation.

Behandling av membranös glomerulonephritis

De flesta experter är benägna till behovet av immunosuppressiv terapi. En viktig roll spelas av den etiotropa behandlingen av sjukdomen, som verkar som en predisponeringsfaktor. Visar symptomatiska åtgärder som syftar till att återställa den normala blodbilden och förbättra njurernas filtreringsförmåga. Det grundläggande behandlingsprogrammet för membranös nefropati innefattar följande komponenter:

  • Immunsuppressiv terapi. Oftast används glukokortikosteroider - höga doser under exacerbation och stöd under perioder av eftergift. I svåra fall (hög proteinuri, progressivt njursvikt) kombineras steroider med alkylerande cytostatiska immunsuppressiva medel.
  • Acceleration SCF. Nephroprotective medel förskrivs huvudsakligen från gruppen ACE-hämmare. En ytterligare effekt i deras användning är eliminering av njurarteritär hypertension, som ibland förekommer i MG.
  • Infusionsterapi Patienterna behöver återställa nivån av proteiner i blodet, för tunga patienter för att de kan genomföra transfusioner av donatorplasma. Vid behov används diuretika och elektrolytlösningar för att minska ödem.

Allmänna regimåtgärder vidtas - Under perioden med exacerbationer visas sträng bäddstöd, en protein med hög proteinhalt (för restaurering av plasmaproteiner), stekta eller kryddade rätter är uteslutna. Det är nödvändigt att begränsa konsumtionen av salt (högst 2 gram per dag) - dess alltför stora mängder bidrar till bevarande av ödem och ökar blodtrycksnivån. I perioderna mellan exacerbationer rekommenderas utvägsbehandling i specialiserade sanatorier.

Prognos och förebyggande

Prognosen för membranös glomerulonephritis är tvetydig, hos vissa patienter registreras förlängda spontana remissioner, medan i andra patologin leder till utveckling av CRF. Enligt statistiken är tioårsöverlevnad i avsaknad av behandling 60-65%. Förekomsten av associerade sjukdomar och komplikationer - infektioner, onkologiska processer och autoimmuna störningar - har en betydande inverkan på utsikterna för MG. Med fullfjädrad komplex terapi är långvarig kompensation av patologin möjlig. Särskild profylax existerar inte, det rekommenderas att inte fördröja behandlingen av sjukdomar som kan orsaka njurskador. Patienter i eftergift bör regelbundet besöka nephrologisten för att övervaka deras tillstånd och tidig upptäckt av komplikationer.

Utveckling och egenskaper hos membranös glomerulonefrit

Membranös nefropati (synonym: epimembranös glomerulonefrit) är en kronisk inflammatorisk sjukdom hos njurkropparna som är vanligast hos patienter i åldern 30-50 år. Hos äldre är membranös glomerulonephritis den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom, vilket åtföljs av svår proteinuria, ödem och nedsatt lipidmetabolism. Diagnosen bekräftas genom histologisk och elektronmikroskopisk undersökning av vävnaden erhållen vid njurpickning.

I den internationella klassificeringen av sjukdomar i den 10: e revisionen (ICD-10) anges membranös glomerulonephritis (förkortning: MGN) med kod N00.2.

Membranös glomerulonit: en översikt

Glomerulonefrit är en av de vanligaste orsakerna till kroniskt njursvikt. De är en undergrupp av glomerulära sjukdomar (glomerulopati). Förloppet av MGN är mycket variabelt: 1/3 av patienterna går in i remission spontant.

I en studie från 1988 var membranös glomerulonephritis den vanligaste diagnosen hos vuxna patienter med proteinuri och nefrotiskt syndrom. Den relativa andelen morbiditet de senaste åren har stadigt minskat. detta kan bero på en ökad förekomst av fokal segmentell skleroserande glomerulonephritis.

etiologi

I cirka 75% av fallen är det inte möjligt att fastställa den exakta orsaken till sjukdomen (idiopatisk form). Vissa forskare tror att sjukdomen kan överföras genetiskt.

Orsaker till sekundär membranös glomerulonefrit:

  • systemisk lupus erythematosus (10-20% fall);
  • långvarig användning av guld, penicillamin, bucillamin, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, merkaptopropionylglycin, kaptopril, etanercept, infliximab och adalimumab;
  • hepatit B-virus;
  • godartade tumörer i lung- och mag-tarmkanalen, mindre ofta - maligna sjukdomar i det hematopoietiska systemet (5-20% av fallen)
  • stamceller och njurtransplantation;
  • schistosomiasis;
  • malaria;
  • syfilis;
  • sarkoidos;
  • Sjogrens syndrom;
  • kronisk förgiftning med kvicksilverföreningar.

patogenes

Patogenesen av sjukdomen, liksom etiologin, är inte fullständigt förstådd. I ljusmikroskopi observeras diffus förtjockning av glomerulär basalmembran i alla njurscorpuscles (glomeruli). Antalet celler ökar inte signifikant. I de tidiga stadierna kan glomerula förefalla omärkliga, och i senare skeden finns det små hål i membranet och från utsidan (subepitelialen) finns subtila förlängningar. Ibland kan utfällning av subepiteliala proteiner detekteras genom färgning med trikrom. När sjukdomen fortskrider, inträffar ärrbildning (skleros) av njurkropparna.

I omkring 75% av membranös glomerulonephritis är det inte möjligt att identifiera grundorsaken (idiopatisk form). Immunavsättningar på den inre ytan av glomerulärt basalmembran (subendotelial depot) eller i mesangiumet (mellanliggande vävnad) indikerar förekomsten av cirkulerande immunkomplex i blodet. Sjukdomspatologin är också dåligt förstådd.

symtomatologi

Hos 80% av patienterna kan nefrotiskt syndrom och membranös glomerulonephritis åtföljas av signifikant svullnad i benen och ögonlocken, viktökning och minskad urinproduktion (oliguri eller anuri). Cirka 20% av patienterna har proteinuri utan ytterligare symtom. I urinsedimentet detekteras ofta ovala fettkroppar, droppar och cylindrar. Cirka 50% av patienterna har mikrohematuri - röda blodkroppar i urinen.

I ett blodprov finns vanligen en minskning av albumin och en signifikant ökning av lipider (hyperlipidemi). Cirka 70% av patienterna har normalt blodtryck och njurefunktion. Akut njursvikt uppträder sällan.

Typer av komplikationer

Sjukdomen kan leda till akut förlust av njurfunktionen. I detta fall uppstår vanligtvis följande komplikationer:

  • Akut njurs venös trombos (blockerad av renalven genom blodpropp), som ibland kännetecknas av smärta i sidan.
  • Droginducerad interstitiell nefrit med utseendet av leukocyter i urinen.
  • Membran-proliferativ glomerulonefrit (MPGN) med röda blodkroppar och cylindrar i urinen.

diagnostik

Diagnosen MHD kan endast bekräftas med hjälp av en njurbiopsi, klinisk undersökningsdata och anamnese (medicinsk historia). Histologisk undersökning av det mikroskopiska provet bör utföras hos alla vuxna med nefrotiskt syndrom med okänd orsak. Barnet brukar ha minimal glomerulonefrit, vilket svarar väl mot glukokortikoidläkemedel.

För att bestämma en eventuell sekundär orsak måste följande laboratorietester utföras:

  • Anti-nukleära antikroppar: högt titer indikerar närvaron av systemisk lupus erythematosus.
  • Komplementfaktor C3 blodprov: idiopatisk membranös glomerulonephritis är normal.
  • Serologiska markörer av hepatit B och C.
  • Diagnos av en tumör.

Med ökad risk för lungcancer rekommenderas det att genomgå en vanlig radiografi eller beräknad tomografi på bröstet. Ytterligare forskning behövs endast om det finns ytterligare bevis på en illamående sjukdom - blod i avföring, anemi eller oförklarlig viktminskning.

Behandlingsmetoder

Efter att ha bestämt orsaken till sjukdomen med en noggrann diagnos, föreskrivs en optimal terapeutisk kurs. Huvudsyftet med behandlingen av membranös glomerulonefrit:

  • Reduktion av ödem med diuretika.
  • Reduktion av proteinuri och kontroll av arteriell hypertension med användning av ACE-hämmare och AT1-receptorantagonister.
  • Korrigering av svår dyslipidemi (hyperlipidemi) med statiner.
  • Förebyggande av tromboemboliska komplikationer genom att administrera antikoagulerande ämnen.
  • Undertryck av immunsystemet.

Patienter med proteinuri över 3,5 g / dag, som inte har några symptom eller svullnad, är närvarande, behandlas med diuretika. Hos 65% av de som lider av denna sjukdom kan spontan remission förekomma - särskilt hos kvinnor, barn och ungdomar med normal njurfunktion.

Immunsuppressiv terapi är nödvändig hos patienter med dålig prognos:

  • Vid hög kroppstemperatur, njursvikt, fibros av glomeruli och interstitiell njurevävnad.
  • I svårt symptomatiskt nefrotiskt syndrom med markant vätskeretention (ödem), lipidmetabolismstörning (hyperlipidemi) och proteinuri över 10 g / dag.
  • Vid detektering av trombos, emboli eller tecken på membran-proliferativ glomerulonephritis.

Rituximab, som selektivt riktar sig mot B-celler, minskar proteinuri. I en italiensk studie var 10 av 50 patienter i fullständig eftergift. En njurbiopsi hos 7 av 10 patienter visade omfattande regression av immunförsvar. Jämförande studier med ACE-hämmare / antagonister AT1 och långsiktiga observationer är ännu inte tillgängliga. En sällsynt men allvarlig bieffekt av Rituximab är starten på progressiv multifokal leukoencefalopati. Den optimala varaktigheten av immunosuppressiv terapi för den beskrivna typen av sjukdom har inte fastställts.

Alternativa terapier

I en försöksstudie ledde pentoxifyllin till en förbättring av proteinuri. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel minskar också utsöndringen av proteiner. Men eftersom dessa ämnen kan skada njurarna brukar de inte användas. I okontrollerade studier minskade adrenokortikotropin svårighetsgraden av nefrotiskt syndrom, men data om det långsiktiga resultatet har ännu inte publicerats.

Förebyggande och prognos

Utan behandling har sjukdomen ett relativt gynnsamt spontant resultat. Cirka 1/3 av patienterna sker normalisering av proteinuri (fullständig remission) inom ett år. I 25-40% faller proteinuria under 2 g per dag (partiell remission).

Emellertid förlorar 14% av patienterna fullständigt sin njurfunktion efter 5 år, 35% - 10 år och 41% - 15 år. Terapi med läkemedel som hämmar renin-angiotensin-aldosteronsystemet förbättrar sjukdomsprognosen. Patienten måste följa läkarens rekommendationer. Diet, som fysisk aktivitet, påverkar inte signifikant patientens återhämtningstid.

KAPITEL 33. KRONISK GLOMERULONEPHRITIS

Kronisk glomerulonefrit - kronisk immun inflammatorisk njursjukdom med en lång ihållande eller återkommande urin syndrom (proteinuri och / eller hematuri) och en gradvis försämring av njurfunktionen. Kronisk glomerulonefrit - en viktig orsak till kronisk njursvikt som kräver hemodialys eller mjukvara på en njurtransplantation.

KLASSIFICERING

Klassificeringen av kronisk glomerulonephritis har nyligen genomgått en signifikant omvandling. Om klassificeringen tidigare var baserad på den kliniska bilden av sjukdomen, klassificeras för närvarande över hela världen kronisk glomerulonephritis enligt de patologiska förändringar som detekteras genom histologisk undersökning av njurebiopsi. För att diagnostisera enligt patologiska kriterier krävs en punkteringsbiopsi av njuren, men det är inte alltid möjligt. I detta avseende används båda klassificeringarna fortfarande, även om patologiska föredrages.

KLINISK KLASSIFICERING

Den kliniska klassificeringen av kronisk glomerulonephritis EM tillämpas i vårt land. Tareeva (1958, 1972, tabell 33-1).

Tabell 33-1. Klinisk klassificering av kronisk glomerulonefrit

Latent (kronisk glomerulonephritis med isolerat urinvägssyndrom)

Blandat (nefrotiskt syndrom i kombination med hypertoni)

Stage av kroniskt njursvikt

Obs. * Vissa författare särskiljer dessutom terminal glomerulonefrit som resultatet av alla andra former.

MORFOLOGISK KLASSIFICERING

För patologiska egenskaper utmärks följande former av kronisk glomerulonephritis * (baserat på klassificeringen av V. V. Serov et al., 1978, 1983, samt senare tillägg).

* Man tror att någon av dessa patologiska former kan uppstå i både akuta och kroniska varianter. Akut glomerulonephritis representeras oftast av en diffus proliferativ variant, snabbt progressiv glomerulonefrit - glomerulonefrit med "halvmåne". Alla andra varianter är mer karakteristiska för kronisk glomerulonephritis, varför vi ger den patomorfologiska klassificeringen i kapitlet om kronisk glomerulonephritis.

• Diffus proliferativ (diskuterad i kapitel 30 "Akut glomerulonephritis").

• Med "halvmåne" (diskuterad i kapitel 31 "Snabba progressiva glomerulonephritis").

• Membranös med minimala förändringar.

Mer information om varje form av glomerulonefrit, se nedan i avsnittet "Patomorfologi och patogenes av enskilda former."

Epidemiology

• Mesangioproliferativ glomerulonephritis noteras hos 5-10% av idiopatisk nefrotiskt syndrom hos vuxna. Berger sjukdom - hematurisk variant med IgA-avlagringar; utvecklar främst hos unga män; en av de vanligaste glomerulopatierna.

• Membran-proliferativ (mesangiokapillär) glomerulonephritis förekommer lika ofta hos män och kvinnor. Membranproliferativ glomerulonephritis står för 15% av fallen av idiopatisk nefrotiskt syndrom hos barn och 30% av detta syndrom hos vuxna.

• Membranös glomerulonefrit är vanligen noterad vid 30-50 år, dubbelt så ofta hos män. Det finns i 30-40% fall av nefrotiskt syndrom hos vuxna och i 5% av nefrotiskt syndrom hos barn.

• Glomerulonefrit med minimala förändringar - toppfrekvensen uppträder vid 6-8 års ålder. Denna morfologiska form är orsaken till nefrotiskt syndrom hos barn i 80% av fallen.

• Fokal segmentell glomeruloskleros - orsaken till 10-15% av fall av nefrotiskt syndrom hos barn och 15-25% av fallen hos vuxna.

• Fibrillär immunotaktisk glomerulonefrit - mindre än 1% av alla fall av glomerulonefrit hos vuxna.

etiologi

Etiologin för kronisk glomerulonephritis presenteras i tabellen. 33-2.

Tabell 33-2. Etiologi av kronisk glomerulonephritis

IgA-nefropati (det anses som monosindromny utförande hemorragisk vaskulit vuxna), kronisk viral hepatit, Crohns sjukdom, Sjögrens syndrom, ankyloserande spondylit, gastrointestinal adenokarcinom

Membranproliferativ (mesangiokapillär) glomerulonephritis

Sekundär med SLE, kryoglobulinemi, kronisk viral (hepatit C-virus) eller bakterieinfektioner, skador på glomeruli av droger med toxiner

Cancer lunga, kolon, mage, bröst och njure (glomerulonefrit paraneoplastiska), non-Hodgkins lymfom, leukemier, SLE (lupus glomerulonefrit), hepatit B, syfilis, filariasis, malaria, schistosomiasis, exponering för läkemedel (läkemedel guld och kvicksilver, penicillamin)

Glomerulonefrit med minimala förändringar

Akut respiratoriska infektioner, vaccinationer; förekommer ibland efter atopisk fenotyp (associerad med Ar HLA B12), medan NSAID, rifampicin eller interferon alfa tas. Fabry-sjukdom, diabetes mellitus, lymfoproliferativ patologi (Hodgkins lymfom).

I de flesta fall förblir anledningen ospecificerad.

Sekundär: sicklecellanemi, transplantatavstötning av njure, toxiska effekter av cyklosporin, kirurgisk excision av en del njurparenkym, kronisk vesikouretär reflux, mottagning heroin; medfödda (nefron dysgenes, sena stadier av Fabrys sjukdom) defekter; HIV-infektion (kollapsande nefropati)

Ofta förknippad med lymfoproliferativa störningar (kronisk lymfocytisk leukemi, Hodgkins lymfom)

Resultatet av mest glomerulopati

patogenes

Samma mekanismer är involverade i utveckling och upprätthållande av immuninflammation som vid akut glomerulonephritis. Efter initiering av skadliga faktorer utlöses, frigör cellerna i den inflammatoriska infiltrationen och de glomerulära cellerna olika mediatorer. Komplementaktivering sker, TNF-a-cytokiner producerasα, IL-1 och IL-6, γ-IF), tillväxtfaktorer (trombocyt och transformerande tillväxtfaktorerβ) somatomediner, kemokiner, proteolytiska enzymer och syreradikaler släpps, koaguleringskaskaden aktiveras, pro-inflammatoriska prostaglandiner produceras.

Spridningen och aktiveringen av mesangialceller spelar en nyckelroll i processerna för ackumulering och förändringar i strukturen hos den extracellulära matrisen, som slutar med skleros av glomerulusen.

Emellertid är icke-immuna faktorer också viktiga för den fortsatta utvecklingen av glomerulonefrit.

• Förändringar i hemodynamik (intraglomerulär hypertoni och hyperfiltrering) upptar en ledande plats bland icke-immunförsvaret för progressionen av kronisk glomerulonephritis. Ökat intrakraniellt tryck främjas genom systemisk hypertoni, adaptiv hypertrofi och hyperfunktion hos de återstående nefronerna, en samtidig minskning av arterioletonen (mer fördelaktig än utgående) med skapandet av en transkapillär tryckgradient. Mot bakgrund av högt intratubulärt tryck ökar permeabiliteten hos glomerulärfiltret, vilket åtföljs av avsättning av olika blodplasmakromromolekyler i nefronvävnader. Under inverkan av intrakranial hypertoni aktiveras renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Det är etablerat att angiotensin II främjar syntesen av transformerande tillväxtfaktor-β, och den senare stimulerar i sin tur produktionen av den extracellulära matrisen. Å andra sidan, angiotensin II direkt eller genom produktion av transformerande tillväxtfaktorβ stimulerar uttrycket av plasminogenaktivatorinhibitor, vilket leder till en minskning av lokal renal plasminproduktion, vilken undertrycker bildningen av komponenter i den extracellulära matrisen. Detta är en av de viktiga mekanismerna för utveckling av glomeruloskleros och tubulointerstitiell fibros.

• Det var en direkt korrelation mellan progressionen av kronisk glomerulonefrit och närvaron av tubulointerstitiella förändringar. I sin utveckling är proteinuria av stor betydelse, först och främst med frisättningen av albumin och transferrin. De proteiner som utsätts för överdriven filtrering orsakar aktivering och frisättning av vasoaktiva och inflammatoriska faktorer av de rörformiga epitelcellerna, bland vilka stor betydelse är bunden till kemokiner - MCP-1 (monocytkemoattraktantprotein-1 - monocytiskt kemotaktiskt protein-1), RANTES (reglerad använd aktiverings normal T-cell uttryckt och utsöndras är en faktor som reglerar aktiveringen av normal T-celluttryck och utsöndring och endotelin. Dessa faktorer orsakar interstitiell inflammatorisk reaktion, uttryckt ackumulering av fibroblaster och en ökad produktion av extracellulär matrix, vilket leder till en ökning av tubulointerstitiell fibros. Fastställande av proteinuriens roll vid utvecklingen av tubulointerstitiell fibros, som utgör den patologiska grunden för njursvikt, spelade en viktig roll vid utvecklingen av en nefroprotektiv strategi (se nedan).

• Hyperlipidemi, medföljande nefrotiskt syndrom, bidrar till utvecklingen av glomeruloskleros. Produkterna av lipidperoxidation verkar giftigt på cellerna i nephronen, vilket orsakar spridningen av mesangiumet, stimulerar syntesen av kollagen.

• Samtidiga återkommande urinvägsinfektioner kan spela en avgörande roll vid försämring av njurfunktionen.

• Nyligen har mycket stor uppmärksamhet ägnats åt fetma i patogenesen av ESRD. Fetma anses inte bara som en ogynnsam "icke-immun" -faktor i utvecklingen av njursjukdom, men också som en självständig etiologisk faktor vid njurskador. I de tidiga stadierna av fetma utvecklas ett tillstånd av relativ oligonephronia (ett underskott i nefronmassan i förhållande till ökad kroppsmassa), vilket leder till ett ökat filtreringstryck i glomeruli (hyperfiltrering). Hyperfiltrering initieras och upprätthålls av metaboliterna och hormonerna i själva fettvävnaden, främst leptin, genom aktivering av intrarenala hormoner (aniotensin II, endotelin) och uttrycket av transformativa tillväxtfaktorreceptorer.β på nefrocytmembran med utvecklingen av glomerulo- och tubulointerstitiell fibros.

PATHOMORFOLOGI OCH PATHOGENESIS AV SÄRSKILDA FORM

Patologisk undersökning av renalbiopsin är av stor betydelse för diagnos, behandling och förutsägelse.

Mezangioproliferativ glomerulonephritis

Mesangioproliferativ glomerulonephritis kännetecknas av expansionen av mesangiumet på grund av proliferationen av mesangialceller och infiltrering med monocyter. För aktivering och proliferation av mesangialceller är trombocyttillväxtfaktor och transformerande tillväxtfaktor viktigast.β.

IgA nefropati är en form av mesangioproliferativ glomerulonefrit med deponering i mesangiumet av immunkomplex innehållande IgA. I utvecklingen av IgA nefropati är dysregulering av syntesen eller strukturen av IgA viktig - glykosylerad isotyp IgA finns i glomerulära avlagringar1. Det antas att den onormala glykosyleringen av IgA hjälper immunkomplex som innehåller IgA, för att undvika cellutskiljning av retikuloendotelialsystemet och bidrar till deras avsättning i njurarnas glomeruli.

MEMBRANO-PROLIFERATIVA (MESANGIOKAPILLÄRA) GLOMERULONEPHRITIS

Huvudfunktionerna är spridningen av mesangiumceller och utvidgning av volymen av mesangialmatrisen med en diffus ökning av vaskulära slingor, vilket skapar en bild av glomerulusen samt en förtjockning av basalmembranet. Spridningen av mesangiumceller orsakas av effekterna av tillväxtfaktorer: epidermal tillväxtfaktor, trombocyttillväxtfaktor; trombospondin. Kombinationen av skador på glomerulärt membran och proliferation av mesangium leder till utveckling av tecken på nefrotiska och nefritiska syndrom. En ultrastrukturstudie skiljer mellan två huvudtyper mesangiokapillär nefrit: typ 1 (med subendotelialarrangemang av immunkomplex) och typ 2 ("tät insättningssjukdom") med detektering av täta avlagringar i det glomerulära basmembranet. I cirka 30% av fall 1 mesangiokapillär nefrit är de förenade med infektion med hepatit C-viruset.

Membranös glomerulonephritis

Membranös glomerulonefrit karaktäriseras av diffusa förtjockning av det glomerulära basalmembranet med bildandet av subepitelial utsprång omger avsättningen av immunkomplex. Immunavsättningar avsatta under epitelceller (podocyter), försämrar signifikant deras funktioner, vilket manifesteras av massiv proteinuri. Gradvis expanderar källarmembranet, gafflar och "absorberar" immunförsvar, som bildar de så kallade "spines". Utveckla sklerotiska processer, spännande samlingsrör och interstitium. Den mest sannolika orsaken till denna variant av glomerulonephritis betraktas som "molekylär mimicry" och förlusten av tolerans mot autoantigener. Cirkulerande komplementbindande antikroppar kombinerar Ar på podocytprocesserna för att bilda in situ immunkomplex. Aktivering av komplement leder till bildandet av ett membranattackerande komplex (C5b-C9) med skada på podocyterna.

Glomerulonefrit med minimala förändringar

Glomerulonefrit med minimala förändringar - med ljusmikroskopi och immunfluorescerande undersökning upptäcker inga patologiska förändringar, men elektronmikroskopi finner fusion (utjämning) av de små podocytbenen längs de glomerulära kapillärerna, vilket medför en förlust av den negativa laddningen av glomerulär källaren och vanligtvis den "stora" proteinuri. Immunavsättningar är inte detekterbara. Skador på glomeruli är associerade med cirkulerande permeabilitetsfaktorer - lymfokiner, på grund av nedsatt T-cellrespons. Hos vissa patienter observeras omvandling till fokal segmentell glomeruloskleros.

FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS

Individuella glomeruli är involverade i processen (fokalförändringar), härdning av enskilda segment uppträder i dem (segmentförändringar); De återstående glomeruli är intakta. I patogenesen av fokal-segmentell glomeruloskleros ges humoralpermeabilitetsfaktorer, såväl som molekylära mekanismer, betydelse. I familjeformer av fokal segmentell glomeruloskleros, mutationer av gener av flera podocyt proteiner (fotocin, α-actin, nefrin), med en kränkning av uttrycket och funktionen som binder defekten i barriäregenskaperna hos glomerulära kapillärerna och utvecklingen av proteinuri i dessa och några sporadiska former av fokal segmentell glomeruloskleros. Skleros accelererar hyperfiltrering och ökningen av intratubulärt tryck, vilket bidrar till överdriven ackumulering av extracellulär matris. Transformering av tillväxtfaktor anses vara modulatorer av denna process.β, angiotensin II, reaktiva syreradikaler, endotelin, cyklinberoende kinashämmare p21 och p27. Ett vanligt symptom i de flesta fall före fokal segmental glomeruloskleros - singeln "mjuka" synechia kapillärer med glomerulär kapsel. Därefter framträder hyalinmaterial i form av enskilda eller flera sfäriska avsättningar, vanligtvis associerade med glomeruluskapseln i individuella glomerulära kapillärer. Pathognomonic foci av kollaps och atrofi av tubuli i kombination med stromaskleros. Svårigheten att morfologisk diagnos av fokal segmental glomeruloskleros som en självständig form består i det faktum att utvecklingen av olika typer av glomerulonefrit kan misslyckas liknande förändringar. Det är viktigt att bedöma dynamiken i de morfologiska förändringarna. Inga immunförluster upptäcks vanligen; i vissa fall observeras segmentalt IgM.

Det finns så kallad kollapsande nefropati, som karaktäriseras av signifikant skada på podocyterna och allvarlig kollaps av glomeruliens kapillärslingor i de drabbade segmenten. Kollapsande form av fokal segmentell glomeruloskleros är den vanligaste varianten av njurskador hos HIV-infekterade personer (markören är detektering av HIV-genom i podocyter och tubulära celler med användning av PCR) och heroinanvändare.

Fibrillär immunotaktoid glomerulonephritis

Med ljusmikroskopi varierar förändringarna från expansionen av mesangiumet och förtjockningen av källarmembranet till proliferativ glomerulonefrit och extrakapillär "hemimån". Typiska förändringar detekteras genom elektronmikroskopi - extracellulära amyloidliknande fibrillära inkluderingar i mesangium- eller kapillärväggen; De skiljer sig från amyloid med större diameter, dessutom är de inte färgade med Kongo-röda.

Fibroplastisk glomerulonephritis

Fibroplastisk glomerulonephritis kännetecknas av en signifikant svårighetsgrad av fibrotiska processer: vidhäftningar (synechia) hos de vaskulära lobulerna med en kapsel bildas och de glomerulära kapillärslingorna skleroseras. Skleros av glomerulus kapillärer beror på den progressiva ackumulationen i mesangiumet och utanför dess gränser den extracellulära matrisen som syntetiseras av mesangialceller under påverkan av transformerande tillväxtfaktor-β. När kapillärväggarnas integritet äventyras, penetrerar plasmakomponenterna i extrakapillärutrymmet och det resulterande fibrinet provocerar utvecklingen av sklerotiska förändringar. I allmänhet är fibroplastiska förändringar den sista länken i kedjan "skada-inflammation-fibros".

KLINISK BILD

Den kliniska bilden av kronisk glomerulonefrit varierar kraftigt beroende på de kliniska och morfologiska alternativen.

KLINISK BILD AVHÄNGER PÅ KLINISKT VALG

KRONISK GLOMERULAFFRITIS MED ISOLERAD URIN SYNDROME (LATENT FORM)

Denna form utgör 50% av alla fall av kronisk glomerulonefrit. Sjukdomen är oanvändbar för patienten (ödem och högt blodtryck är frånvarande). I studien fann proteinuria (högst 1-2 g / dag), mikrohematuri, leukocyturi, cylindruri (hyalin och erytrocytcylindrar). Den relativa densiteten hos urinen förändras inte. Kanske den primära latenta och sekundärt latenta kursen (med delvis remission av en annan klinisk form av kronisk glomerulonephritis). I sin tur kan latent kronisk glomerulonephritis omvandlas till nefrotiska eller hypertensiva former. Utvecklingen av kroniskt njursvikt på grund av latent form uppträder långsamt (i 10-15 år eller mer).

HEMATURISK FORM

Förändringar i urinen - mikrohematuri och vanligtvis outtryckt proteinuri (mindre än 1,5 g / dag). Extrarenala symtom (ödem, AH) är frånvarande. CKD utvecklas långsamt.

HYPERTONISK FORM

Under lång tid, innan utvecklingen av kronisk njursjukdom tar 20-30 år. Den kliniska bilden domineras av symtom på ökat blodtryck (huvudvärk, visuella störningar - ett slöja, flimmer av "flugor" framför ögonen, karakteristiska förändringar i ögat fundus, smärta i prekardiområdet, tecken på vänster ventrikulär hypertrofi). AG först är intermittent i naturen och tolereras väl av patienter. Urinsyndrom är minimalt - liten proteinuri, ibland mikrohematuri och cylindruri. Till skillnad från hypertoni observeras dessa förändringar i urinen vid kronisk glomerulonephritis från sjukdomsuppkomsten. AH blir gradvis stabil och resistent mot läkemedelsbehandling, och i terminalperioden blir det ofta malignt. Mot bakgrund av en signifikant ökning av blodtrycket är utvecklingen av akut ventrikelfel möjlig.

NEPHROTISK FORM

Denna form präglas av utvecklingen av nefrotiskt syndrom - daglig proteuri över 3,5 g / dag (mer exakt mer än 3,5 g / 1,75 m 2 på 24 timmar), hypoalbuminemi, hyperlipidemi med efterföljande lipiduri, hyperkoagulation, ödem. Huvudsymptomen är massiv ("stor") proteinuri associerad med en njurfilterskada, d.v.s. källarmembran och podocyter. De återstående manifestationerna av nefrotiskt syndrom härrör från proteinuri och kan uttryckas i varierande grad.

Så, ju högre nivå av proteinuri, desto lägre albumininnehåll i blodet. Konsekvensen av hypoalbuminemi är en minskning av onkotiskt tryck i plasma, vilket leder till utseende av ödem. Minskningen i intravaskulär vätskevolym leder till aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet, liksom en ökning av tonen i den sympatiska uppdelningen av det autonoma nervsystemet. Ett antidiuretiskt hormon frisätts och inhibering av atriell natriuretisk faktor syntes uppträder. Kombinationen av neurohumorala mekanismer leder till en försening i kroppens salter och vatten.

• Utsöndring med urin av transferrin förklarar mikrocytisk hypokromisk anemi associerad med nefrotiskt syndrom.

• Förlust av cholecalciferolbindande protein med urin leder till vitamin D-brist och därmed hypokalemi och sekundär hyperparathyroidism.

• Urinutsöndring av tyroxinbindande protein åtföljs av en minskning av koncentrationen av tyroxin i blodet.

• Hypoalbuminemi förändrar signifikant farmakokinetiken för droger transporterade av blod i tillståndet som är associerade med proteiner, vilket signifikant ökar risken för biverkningar och toxiska effekter av droger i nefrotiskt syndrom.

• Hyperlipidemi kan bero på förlust av protein i urinen som reglerar lipidhemostas Dessutom, när det onkotiska trycket i plasma ökar, ökar syntesen av levern i levern. De flesta patienter ökar koncentrationen av triglycerider, totalt kolesterol, LDL och i svår nefrotiskt syndrom - VLDL. Förändringar i lipidmetabolism kan bidra till aterosklerotiska vaskulära förändringar (markerad utveckling av hjärtinfarkt hos patienter med ett långtgående nefrotiskt syndrom) och icke-immune progression av glomerulopati.

• Tendensen till hyperkoagulering är förknippad med urinavlägsnande av antitrombin III, förändringar i koncentrationerna av proteiner C och S, hyperfibrinogenemi på grund av ökad syntes av fibrinogen i levern i kombination med en försvagning av fibrinolysprocesserna. Dessutom noteras blodplätthyperaggregation vid tillstånden av nefrotiskt syndrom.

• Tendensen till hyperkoagulering med nefrotiskt syndrom bestämmer en ökad risk för njur-trombos och lungemboli. Sannolikheten för njur-trombos är störst vid tillstånd av nefrotiskt syndrom vid membran-och membran-proliferativ glomerulonephritis, liksom vid amyloidos. Njur-trombos (som komplikation av nefrotiskt syndrom) kan vara akut (utveckling av buksmärtor, brutal hematuri, vänster sidoslag i testikelmembran, GFR reduceras) eller kronisk (mindre symptomatisk, ofta svår för diagnos).

• Förutom en stor mängd protein kan röda blodkroppar, vita blodkroppar (främst lymfocyter) och cylindrar detekteras i urinen i små mängder. Kännetecknas också av ökad ESR och anemi.

MIXED FORM

Denna form innefattar en kombination av nefrotiskt syndrom och hypertoni. Det är vanligtvis noterat för sekundär kronisk glomerurinsjukdom (till exempel för SLE, systemisk vaskulit). Det har en ogynnsam prognos: CKD utvecklas om 2-3 år.

TERMINAL GLOMERULONEPHRITIS

Denna form anses vara den slutliga av någon glomerulonefrit (valet av denna blankett känns inte av alla författare). Den kliniska bilden motsvarar kroniskt njursvikt och bestämmer skillnaderna mellan formerna för kronisk glomerulonefrit, vilket ledde till utvecklingen. Nyligen har termen "kronisk njursjukdom" (CKD - ​​kronisk njursjukdom) föreslagits för alla former av njurskador, vilket indikerar scenen av kronisk njursjukdom, vilket är berättigat genom att lösa gemensamma taktiska uppgifter: renal ersättningsterapi och njurtransplantation.

KLINISK BILD AVSTÄLLNING PÅ MORFOLOGISK FORM

Mezangioproliferativ glomerulonephritis

Mesangioproliferativa glomerulonephritis manifesterar med isolerat urin-syndrom, akut-nefritiska eller nefrotiska syndrom.

IgA-nefropati (Berger-sjukdom) är den vanligaste kliniska varianten (50-60% av alla fall), som i huvudsak observeras hos personer yngre än 25 år med övervägande hos män. Karakteriserade episoder av brutto hematuri med smärta i ländryggen i samband med nasofaryngeala eller gastrointestinala infektioner. I motsats till akut efter-infektiös glomerulonefrit, sammanfaller tidpunkten för njursymptom med effekten av provokerande faktorer. Proteinuri är försumbar, så det finns inget ödem eller de är milda. HELL i det normala intervallet. I cirka 30% av fallen (vanligtvis hos personer äldre än 25 år, oavsett kön) noteras kvarhållande mikrohematuri med associerad proteinuri av varierande svårighetsgrad. Hos 10% av patienterna är utvecklingen av akuta nefritiska eller nefrotiska syndrom möjlig.

I de flesta fall är kursen godartad, men hos 20-40% av patienterna är progression till slutskedet av CRF noterat i perioder från 5 till 25 år.

MEMBRANO-PROLIFERATIVA (MESANGIOKAPILLÄRA) GLOMERULONEPHRITIS

Membranproliferativ glomerulonephritis (mesangiokapillär) börjar ofta med akut nefritisk syndrom (av typen akut glomerulonephritis); cirka 50% av patienterna utvecklar nefrotiskt syndrom. Eventuellt isolerat urinsyndrom med hematuri. Karakteriserad av svår hypertension, hypokomplementemi och anemi är cryoglobulinemi möjlig, särskilt hos patienter med kronisk hepatit C. Kursen är stadigt progressiv och en snabbt progressiv variant observeras också.

Membranös glomerulonephritis

I 80% av fallen uppträder nefrotiskt syndrom och oftare än i andra fall är det komplicerat av utvecklingen av venös trombos, inklusive njur-trombos.

Glomerulonefrit med minimala förändringar

I förgrunden i den kliniska bilden - nefrotiskt syndrom. AH och njursvikt uppträder sällan, tenderar processen att spontan upplösning. Proteinuri är massiv, främst beroende på albumin, dock IgG och α2-makroglobulin. Gradvis försvinner selektiviteten hos proteinuri, och det blir icke selektivt. Mikrohematuri noteras i 20-30% av fallen.

FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS

Nästan 70% av fallen observeras persistent nefrotiskt syndrom. Erytrocyter och leukocyter återfinns i urinsedimentet. AG är en viktig del av den kliniska bilden. Naturligtvis utvecklades kronisk njursvikt, 20% av patienter med njursvikt noterade i debut av sjukdomen. Den kollapsande formen av fokal segmentell glomeruloskleros i samband med HIV-infektion utmärks av en progressiv progressiv kurs.

Fibrillär immunotaktoid glomerulonephritis

Maniverad allvarlig proteinuri, i 50% av fallen - nefrotiskt syndrom. Hos de flesta patienter observeras hematuri, hypertoni och njursvikt. I vissa fall finns monoklonal gammopati. Flödet är progressivt.

Fibroplastisk glomerulonephritis

I 43% av fallen kvarstår nefrotiskt syndrom. Karakteriserad av kronisk njursjukdom associerad med förlusten av funktionella egenskaper hos sklerotiska modifierade nefroner.

Alla dessa kliniska varianter och morfologiska former av kronisk glomerulonephritis särskiljs av kursens varaktighet, graden av bildning av njursvikt, tendensen att återfalla aktiviteten hos processen. Det är nödvändigt att ta hänsyn till betydelsen av exacerbation, vilket ibland visar en bild av snabbt progressiv glomerulonefrit, vilket kräver en brådskande lösning på frågan om mer aktiv behandling (se kapitel 31 "Snabba progressiva glomerulonefrit").

KOMPLIKATIONER

Komplikationer av kronisk glomerulonephritis - njursvikt, vänster ventrikelfel på grund av högt blodtryck, stroke, samtidiga infektioner (inklusive urinvägsinfektioner), trombos, nefrotisk kris. Den senare kännetecknas av feber, buksmärtor, migrerande rozhnopodobnoy erythema, utveckling av hypovolemisk chock. Patogenesen av nefrotisk kris fortsätter att studeras, aktiveringen av kallikrein-kininsystemet, DIC är viktigt. De möjliga komplikationerna av aktiv immunosuppressiv terapi - cytopeni (agranulocytos etc.), infektioner (inklusive "steroid tuberkulos"), osteoporos, hemoragisk cystit, hyperglykemiska tillstånd bör nämnas specifikt.

DIAGNOS

Diagnos av kronisk glomerulonefrit är baserad på definitionen av det ledande syndromet - isolerade urinvägar, akuta nefritiska, nefrotiska syndrom, hypertoni syndrom. Ett extra tecken anses vara symptom på CKD.

SYNDROME DIAGNOSTICS

NEPHROTISK SYNDROME

Nefrotiskt syndrom ses oftast med glomerulonephritis med minimala förändringar, membranös glomerulonephritis (både primär och sekundär), fokal segmentell glomeruloskleros, diabetisk glomeruloskleros, njureamyloidos.

OSTRONEFRITISK SYNDROM

Akut nefrit syndrom är en kombination av hematuri, proteinuri, hypertoni och ofta en minskning av njurfunktionen. Möjlig med snabbt progressiv glomerulonefrit, mesangiokapillär glomerulonefrit, mesangioproliferativ glomerulonefrit, förvärring av lupusnefrit.

ARTERIELL HYPERTENSION

AG i kombination med proteinuria och minimala förändringar i urinsedimentet inträffar förutom kronisk glomerulonephritis vid diabetisk nefropati, njurskada inom ramen för hypertoni. I det senare fallet är AH signifikant före starten av njursymtom; oftare än med glomerulonerit uppstår hypertensiva kriser.

URINARY SYNDROME

Urinsyndrom består vanligtvis av symptom på hematuri, proteinuri, leukocyturi med lymfocyturi, cylindruri och deras kombinationer (Tabell 33-3).

Tabell 33-3. Orsaker till isolerad hematuri

Tumör, sten, infektion (primärt tuberkulos) i någon del av urinvägarna

Allport sjukdom (sensorineural hörselnedsättning, linspatologi, gradvis utveckling av njursvikt)

Berger sjukdom (IgA nefropati)

Godartad hematuri (en sjukdom med tunn basalmembran är en ärftlig patologi som inte avslöjar förändringar i njurvävnaden under ljus och immunofluorescensmikroskopi, men elektronmikroskopi avslöjar en minskning av tjockleken hos basalmembranen mindre än 300 nm)

• Hematuri. Av dessa skäl är isolerad hematuri en indikation på excretory urografi, cystoskopi och selektiv angiografi. Med de flesta nefrologiska sjukdomar kombineras hematuri med proteinuri.

• Proteururi kan vara associerad med inflammatorisk glomerulonefrit eller icke-inflammatorisk (diabetisk nefropati, amyloidos) glomerulär skada eller tubulointerstitiella skador av olika etiologier (se kapitel 36 Tubulo-interstitial nefropati). I det senare fallet är proteinuri aldrig massivt. Proteinfyllning utmärks - en speciell variant oftare av "stor" proteinuri, associerad med myelom med närvaron av paraprotein i blodet (hyperproteinemi). Det finns också godartad proteinuri (förekommer vid feberreaktioner, hypotermi, känslomässig stress, åtföljer hjärtsvikt och obstruktiv sömnapné). Termen "godartad" återspeglar en gynnsam prognos för njurfunktionen. Ortostatisk proteinuri uppträder endast i upprätt läge; det observeras vanligtvis hos ungdomar, det kan vara konstant eller periodiskt, har en gynnsam prognos.

Leukocyturi med glomerulonefrit är oftare lymfocyturi (mer än 20% av leukocyter av leukocyter är lymfocyter).

Njurbiopsi

En punkteringsbiopsi av njuren utförs för att bestämma den morfologiska formen av kronisk glomerulonefrit, vilket är nödvändigt för ett adekvat val av behandlingstaktik. Denna procedur är kontraindicerad i följande fall.

• Att ha en enda fungerande njure.

• Ökat venetryck i systemcirkulationen - vid retventrikulär insufficiens.

• Misstänkt njur-trombos.

• Hydro och pyonephrosis.

• Njurartär aneurysm.

• Misstänkt malign neoplasma.

DIFFERENTIELL DIAGNOSTIK

Kronisk glomerulonefrit måste differentieras med kronisk pyelonefrit, akut glomerulonefrit, nefropati gravid, kroniska tubulointerstitiell nefrit olika etiologier, alkoholiskt njursjukdom, amyloidos, och diabetisk nefropati, och njursjukdom i systemiska bindvävssjukdomar (främst SLE) och systemisk vaskulit, multipelt myelom sjukdomar, njurtrombos och inferior vena cava (se ovan "Komplikationer").

• Kronisk pyelonefrit är karakteriserad av lesionens asymmetri, förändringar i njurskyddssystemet, förvärringar av feber och frossa, bakteriuri, neutrofilauri (lymfocyt i urinsedimentation glomerulonefrit är frånvarande).

• Vid akut glomerusnefrit är de ofta associerade med en uppskjuten streptokockinfektion, men i motsats till IgA nefropati är exponeringen 10-14 dagar. Karaktäriserad av akut start och spontan återhämtning. Vanligtvis sjuka barn och ungdomar.

• Kronisk tubulo-interstitial nefritis manifesterar nedsatt tubulär funktion: proteinuri (som inte når de värden som är karakteristiska för nefrotiskt syndrom), polyuri, en minskning av relativ densitet och urinsyring, hyperproteinemi etc.

• Om amyloidos misstänks, är det av stor betydelse att detekteras bakgrundspatologi (kronisk inflammation, främst reumatoid artrit, myelom, familjefeber i Medelhavet). Bevarande av normal eller ökad njurstorlek och nefrotiskt syndrom vid kronisk njursjukdom ökar sannolikheten för amyloidos (såväl som diabetisk nefropati). Vävnadsbiopsi är avgörande (upptäckt av amyloid i njure, tuggummi, rektum, fettvävnad).

• Om patienten har diabetes mellitus eller dess komplikationer (till exempel diabetisk retinopati), skiftande förändringar i urinsedimentet, normala eller något ökade njurstorlekar, är en diagnos av diabetisk nefropati sannolikt även utan punktering av njurarna.

• Nyfropati hos gravida kvinnor: Symtom på njurskador uppträder under andra hälften av gestationsperioden, följt av högt blodtryck och andra tecken på för- och eklampsi. En speciell form av allvarlig preeklampsi är HELLP syndrom (hemolys, förhöjda lever enzymer, lågt blodplätt), där hemolys, leverskador och trombocytopeni utvecklas tillsammans med AH och njurskador.

• Funktionerna i alkoholnefropati innefattar persistent smärtfri mikrohematuri i kombination med minimal eller måttlig proteinuri, bestående höjning av IgA-koncentration i blodet och hyperurikemi.

• Njurskada i SLE (lupus nefrit) och systemisk vaskulit åtföljs av tecken på en systemisk sjukdom (arti- och hudsyndrom, LE-celler, hypergammaglobulinemi, autoantikroppar, såsom ANCA, etc.).

BEHANDLING

Behandling av kronisk glomerulonephritis innefattar:

• eliminering av den etiologiska faktorn (inklusive vid exacerbation)

• eliminering från blodet i CEC och andra faktorer av immuninflammation;

• genomföra immunosuppressiv terapi

• minskning av förhöjt blodtryck och andra effekter som minskar intraglomerulär hypertension;

• Korrigering av hyperlipidemi och hyperkoagulering

• Avlägsnande av kvävemetabolismsprodukter (hemodialys och hemosorption).

Med långt avancerad CRF anges kronisk hemodialys och njurtransplantation.

Ett av de lovande områdena av nefrologin de senaste åren är utvecklingen av nefroskyddande terapi som syftar till att hämma progressionen av njursjukdomar genom att påverka de vanliga icke-immuna länkarna i deras patogenes. Bland tillvägagångssätten för nephroprotection är stor vikt vid nivellering av proteuriens nefrotoxiska effekter, vilket i slutändan leder till ombyggnad av den tubolo-interstitiella vävnads tubulointerstitiella fibrosisen (se nedan).

ALLMÄNNA HÄNDELSER

Det är nödvändigt att undvika överkylning, fysisk överspänning. Biverkningar av temperaturen är kontraindicerade (arbeta under förhållanden med hög och låg omgivande temperatur). Särskild försiktighet måste vidtas vid akut respiratoriska sjukdomar eller förvärring av kroniska infektionsfält (tonsillit, bihåleinflammation etc.). I dessa situationer visas bäddstöd, antibiotikabehandling utförs.

Rekommendera lågprotein diet (positiv effekt på intraglomerulär hypertension). Undantagen är fall av nefrotiskt syndrom med hypoalbuminemi under 30 g / l, när restriktionen av proteinet är ineffektivt. En strikt lågprotein diet (0,3 g / kg per dag) hos patienter med kroniskt njursvikt är möjligt mot bakgrund av samtidig administrering av essentiella aminosyrapreparat och deras ketoanaloger (till exempel Ketosterila, 10-12 tabletter per dag). I nefrotiskt syndrom är hypokolesteroldieten och livsmedlet innehållande fleromättade fettsyror (havsfisk, solrosolja) rationella.

IMMUNOSUPRESSIV TERERI

Denna typ av terapi innefattar utnämning av två grupper av läkemedel - HA och cytostatika (både individuellt och i kombination). Genomförbarheten av deras användning beror väsentligt på den morfologiska formen av glomerulonefrit.

• HAs indikeras i närvaro av nefrotiskt syndrom eller svår proteinuri med stor sannolikhet att utveckla nefrotiskt syndrom. Kontraindikationer för utnämning av GC vid kronisk glomerulonephritis anses vara hög (dålig korrigerbar) hypertoni och kroniskt njursvikt. De mest effektiva drogerna i denna grupp för mesangioproliferativa glomerulonefrit och glomerulonefrit med minsta förändringar. Med membranös glomerulonefrit är effekten tvivelaktig. Med membranproliferativ glomerulonephritis och fokalsegmentell glomeruloskleros GK är mindre effektiva. Använd två sätt att introducera GK.

◊ Oralt: Den genomsnittliga dosen är när det gäller prednison 1 mg / kg / dag (vanligtvis ordinerad i 2 månader) följt av en gradvis minskning (5 mg / vecka till en dos av 30 mg / dag, därefter 2,5-1, 25 mg / vecka upp till full uppsägning).

◊ Pulsvärden innebär intravenös dropp av metylprednisolon i en dos på 1000 mg 1 gång per dag i 3 dagar i rad. Vanligtvis ordinerad för svår nefrotiskt syndrom, den snabba utvecklingen av sjukdomen.

• Cytostatika (cyklofosfamid vid 2-3 mg / kg / dag, klorambucil vid 0,1-0,2 mg / kg / dag, cyklosporin vid 2,5-3,5 mg / kg / dag) visas med aktiva former av glomerulonefrit med hög risk för progression av njursvikt samt i förekomst av kontraindikationer för utnämning av GK, avsaknad av terapeutisk effekt eller utveckling av uttalade biverkningar i deras tillämpning (i det senare fallet föredrar en kombinerad användning för att minska dosen av GK). Läkemedel i denna grupp ordineras oralt; cyklofosfamid även i form av pulsbehandling vid 15 mg / kg (eller 0,6-0,75 g / m2 kroppsyta) intravenöst varje månad.

• Kombinerad användning av HA och cytostatika anses vara effektivare än monoterapi med HA. Ponticelli-systemet tillhandahåller alternering av behandlingscykler med prednison (1 månaders varaktighet) och klorambucil (6 månaders varaktighet) under 6 månader. I början av en månad behandling med prednison administreras en tre dagars pulsbehandling med metylprednisolon, då prednisonen ordineras 0,4 mg / kg / dag oralt under 27 återstående dagar. Månadshantering med klorambucil innefattar oral administrering av läkemedlet vid 0,2 mg / kg / dag.

• Selektiva immunsuppressiva medel: läkemedel från kalcineuringruppen - cyklosporin, mykofenolatmofetilhämmare av nukleotidsyntes, en inhibitor av intracellulär signalöverföring från tillväxtfaktorreceptorer - sirolimus. Den största erfarenheten har uppnåtts med avseende på cyklosporin (se nedan - "Behandling av enskilda morfologiska former"). Indikationen för behandling med cyklosporin anses frekventa återfall CC känsliga nefrotiskt syndrom (glomerulonefrit med minimala förändringar) och GC-resistenta nefrotiskt syndrom (med fokal segmental glomeruloskleros och membranös glomerulonefrit). På grund av den möjliga nefrotoxiska effekten är användningen av cyklosporin begränsad till markerade sklerotiska förändringar med nedsatt njurfunktion och svår hypertension.

ANTIKOAGULANTER OCH ANTIAGREGANTER

Läkemedel av dessa grupper av läkemedel som används i de kombinerade systemen, med hypertonisk form av glomerulonefrit och kronisk glomerulonefrit med isolerat urinssyndrom och nedsatt njurfunktion. Dipyridamol ordineras i en dos av 400-600 mg / dag, klopidogrel i en dos av 0,2-0,3 g / dag.

KOMBINERAD TERAPI

Ternära antar tilldelningsschema (cytostatika eller HA, trombocytaggregationshämmande medel, heparinnatrium) eller chetyrohkomponentnoy kretsen (CC, cytotoxiska medel, antiblodplättsmedel, heparinnatrium warfarin med övergången till eller fenindion).

ANTIHYPERTENSIV OCH NEPHROPECTIVE THERAPY

Helst är det nödvändigt att kompensera inte bara systemisk arteriell, men också intraglomerulär hypertoni. Det är nödvändigt att begränsa konsumtionen av salt till 3-5 g / dag och observera sängstöd vid högt blodtryck. Drogterapi har dock störst effekt.

• ACE-hämmare och angiotensin AT1-receptorblockerare, förutom att minska blodtrycket, reducerar intraglomerulärt kapillärtryck, hyperfiltrering och proteinuri. Dessutom reducerar droger i denna grupp de proinflammatoriska effekterna av proteuri, vilket förhindrar aktiveringen av transkriptionsfaktorn NF-a inducerad av proteinuri.κB i tubulära epitelceller och släpper dem i interstitium kemokinerna inhiberar tubulointerstitiell fibros genom att inhibera syntesen av prolifererande fibroblaster och makrofager huvud profibrogenic cytokiner - transformerande faktor rosta-β och genom att minska bildningen av plasminogenaktivatorinhibitor, vilken hämmar processen för proteolytisk nedbrytning av den extracellulära matrisen. I samband med dessa mångfacetterade effekter anses ACE-hämmare och angiotensin-AT1-receptorblockerare nu som en central del av en nefroprotektiv strategi. Tidig inlärning av behandling med ACE-hämmare och / eller angiotensinreceptor AT1-blockerare är mer benägna att hämma progressionen av CRF, och deras användning är motiverad även i situationer som inte åtföljs av hypertoni.

◊ Av ACE-hämmare används enalapril 5-20 mg / dag oftast i 1-2 doser, fosinopril 10-20 mg 1 gång per dag, Trandolapril 2-8 mg 1 gång per dag och från AT1-angiotensinreceptorblockerare - losartan, 25-100 mg / dag i 1-2 doser, valsartan, 80-160 mg en gång dagligen, irbesartan, 150-300 mg en gång om dagen. Doseringen av läkemedel korrigeras beroende på blodtrycksnivån, serumkoncentrationen av kreatinin och kalium. Dessa två grupper av läkemedel kan kombineras med varandra för att uppnå en mer uttalad antihypertensiv och antiproteinurisk effekt.

◊ Kontraindikationer för förskrivning av ACE-hämmare: svårt njurinsufficiens (hyperkalemi, serumkreatininkoncentration mer än 500-600 μmol / l), bilateral njurartärstenos.

◊ Vid hyperkalemi eller dålig tolerans för ACE-hämmare ordineras de i mindre doser i kombination med blockerare av långsamma kalciumkanaler i icke-dihydropyridin-serien.

• Av de långsamma kalciumkanalblockerare är det att föredra att icke-dihydropyridinläkemedel (verapamil 120-480 mg / dag i 2-3 doser, diltiazem 180-360 mg / dag i 2-3 doser). Långsamma kalciumkanalblockerare i dihydropyridinserien kan minska GFR, så att de kan användas för svår hypertension i kombination med andra läkemedel. Långsamma kalciumkanalblockerare, förutom den antihypertensiva, har en antiproteinurisk effekt, även i mindre utsträckning än ACE-hämmare. Den antiproteinurala effekten av denna grupp av läkemedel är huvudsakligen associerad med en minskning av svårighetsgraden av systemisk hypertoni och antiaggregatverkan.

• Statiner (inhibitorer av 3-hydroxi-3-metyl-glutaryl-coenzym A-reduktas) också besitter nefroprotektiv egenskaper, med anti-inflammatorisk effekt av statiner är lika viktigt för förverkligandet nefroprotektsii än deras antilipidemisk aktivitet. Statiner hämmar uttrycket av plasminogenaktivatorinhibitor, förbättrar syntesen av vävnadsplasminogenaktivator. Simvastatin ordineras vid 20-40 mg / dag, fluvastatin vid 20-80 mg / dygn, etc.

• I föreliggande studie möjligheten att använda en nefroprotektiv syftet med nya klasser av läkemedel, såsom vasopeptidase hämmare, endotelin-1-antagonister, narkotika antihemokinovye (AT neutraliserande kemokiner, kemokin-receptorblockerare), inhibitorer av proteinkinaser, aktiverande transkriptionsfaktor NFκB, et al. Några av dem har redan framgångsrikt prövats.

ANTIOXIDANTTERAPI

Antioxidanter (till exempel tokoferol, trimetazidin) lockar många forskare uppmärksamhet, men övertygande bevis på deras effektivitet har ännu inte uppnåtts.

Behandling av fonder

Med ett uttalat ödemsyndrom begränsar de förbrukningen av bordsalt och föreskriver bäddstöd. Av diuretika används furosemid vanligtvis. Använd inte hydroklortiazid (nedsatt njurfunktion); försiktighet är nödvändig med avseende på kaliumsparande diuretika (risken för hyperkalemi), guanetidin och minoxidil (en abrupt fördröjning av natriumjoner och en minskning av GFR).

Behandling av separata morfologiska former

I någon form av kronisk glomerulonephritis föreskrivs bäddstöd, diet, symptomatisk terapi (beskrivet ovan), om möjligt eliminera den etiologiska faktorn (infektion, tumör). Funktioner vid behandling av individuella morfologiska former är huvudsakligen relaterade till patogenetisk immunosuppressiv terapi.

Mezangioproliferativ glomerulonephritis

Med långsamt progressiva varianter, inklusive hos patienter med IgA-nefropati med episoder med grov hematuri och minimal proteinuri, finns det inget behov av immunosuppressiv terapi. Hos patienter med högre risk för progression (märkt proteinuri eller nefrotiskt syndrom, AH), ordineras HA vid 1 mg / kg / dag i 2-3 månader, med återfall ökar behandlingen med cytostatika. Det är möjligt att använda tre- och fyra-komponentsystem. Effekten av aktiv immunosuppressiv terapi på den långsiktiga prognosen (varaktigheten av underhållet av njurfunktioner) i denna form av glomerulonefrit är dock oklart.

MEMBRANO-PROLIFERATIVA (MESANGIOKAPILLÄRA) GLOMERULONEPHRITIS

Det finns inga övertygande bevis på fördelarna med någon patogenetisk behandling av denna form av glomerulonefrit. Betydelsen av att behandla underliggande sjukdom är obestridlig. AH-kontroll krävs preferens ges till ACE-hämmare. I närvaro av nefrotiskt syndrom och njurfunktioner avböja motiverat HA kombinationsterapi och cyklofosfamid eller oralt i form av pulser under minst 6 månader, kan kompletteras med trombocytaggregationshämmande medel (dipyridamol) och antikoagulantia (warfarin, fenindion).

Membranös glomerulonephritis

När det gäller användningen av immunosuppressiv terapi är yttrandet tvetydigt. Många tror att immunosuppressiva medel endast ska användas för patienter med hög proteinuri och / eller njursvikt för att undvika progression, men det finns också anhängare till att de tidigt använder "aggressiva" tillvägagångssätt. Med GK-monoterapi kan remission inte uppnås, bättre resultat uppnås med kombinerad användning av GK och cytostatika, till exempel enligt Ponticelli-systemet med månatlig växling av metylprednisolon och klorambucil. Det finns information om framgångsrik användning av membranös glomerulonephritis pulsbehandling med cyklofosfamid 1 g intravenöst per månad. På grund av frekventa spontana remissioner är det dock nödvändigt att väga fördelarna och skadorna på cytostatisk behandling i varje enskild situation. Idag verkar det lämpligt hos patienter med membranös glomerulonephritis utan nefrotiskt syndrom (med möjliga komplikationer) och normal njursfunktion för att förskriva ACE-hämmare med ett antiproteinuriskt och nefroprotektivt syfte.

Glomerulonefrit med minimala förändringar

Glomerulonefrit med minimala förändringar behandlar GK. 90% av barnen och 50% av vuxna med denna form av glomerulonephritis utvecklar remission inom 8 veckors behandling med prednison. Hos vuxna ordineras prednisolon vid 1-1,5 mg / kg i 4 veckor, därefter vid 1 mg / kg varannan dag i ytterligare 4 veckor. Med en ökning av behandlingstiden upp till 20-24 veckor sker remission hos 90% av de vuxna patienterna. Immunosuppressiva medel - cyklofosfamid vid 2-3 mg / kg / dag eller klorambucil vid 0,1-0,2 mg / kg / dag används i fall då en adekvat dos av HA inte är effektiv, liksom om de efter långvarig användning inte kan avbrytas. på grund av återfall.

När försök att förhindra återfall av nefrotiskt syndrom med hjälp av alkyleringsmedel misslyckas, föreskrivs cyklosporin vid 3-5 mg / kg / dag (barn 6 mg / m 2). Långtidsbehandling börjar dosen av läkemedlet minska inte tidigare än 6-12 månader efter uppnådd remission. Den minsta underhållsdosen (vanligen 2,5-3,0 mg / kg) tas ibland även i 2 år. Vid behandling med cyklosporin bör dess koncentration i blodet övervakas. Förekomsten av komplikationer (hypertoni, hyperkalemi, ökning av serumkreatinin med 30% från baslinjen och mer) kräver dosjustering eller avbrytande av läkemedlet. Bristen på effekt av cyklosporinbehandling med tillräcklig koncentration av det i blodet bedöms efter 3-4 månaders administrering, varefter läkemedlet avbryts.

FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS

Immunsuppressiv behandling är inte tillräckligt effektiv. En minskning av svårighetsgraden av proteinuri noteras i 20-40% av fallen med 8 veckors behandling av HA, effektiviteten ökar till 70% med en behandlingstid på 16-24 veckor. Patienter med nefrotiskt syndrom förskrivs prednisolon vid 1-1,2 mg / kg dagligen i 3-4 månader, därefter varannan dag 2 månader, varefter dosen gradvis minskas tills läkemedlet är helt avbrutet. Effekten av cytostatika (cyklofosfamid, cyklosporin) är ungefär 50-60%, med den kombinerade användningen av cytostatika med HA minskar frekvensen av efterföljande exacerbationer. Cyclofosfamid kan ges oralt i en dos av 2-3 mg / kg / dag eller som en pulsbehandling med intravenös dos på 1000 mg / dag en gång i månaden. Med resistens mot HA föredras cyklosporin (3-5 mg / kg / dag, oralt) och remission uppnås hos 25-50% av patienterna.

Fibrillär immunotaktoid glomerulonephritis

Behandling av fibrillär immunotaktisk glomerulonephritis har inte utvecklats. Uppnåddes data om effektiviteten av njurtransplantation.

Fibroplastisk glomerulonephritis

Diffus form av fibroplastisk glomerulonefrit är snarare en kontraindikation än en indikation för aktiv immunosuppressiv terapi, eftersom upplösningen av de sklerotiska processerna inte uppträder och de resulterande bieffekterna av drogerna är ganska allvarliga.

BEHANDLING AV KRONISK GLOMERULONEPHRITIS MED KLINISKA FORMER

Genomförs när det är omöjligt att utföra en biopsi av njurarna. I alla kliniska former är det först nödvändigt att påverka den etiologiska faktorn om den kan fastställas (infektion, tumörer, droger). Även när man erhåller data från en morfologisk studie av njursjukdom, är kliniska kriterier för bedömning av svårighetsgraden och prognosen för glomerulonefrit viktiga för att välja adekvat terapi.

KRONISK GLOMERULAFFRITIS MED ISOLERAD URINÄR SYNDROM

I latent form (utan AH och oförändrade njurefunktioner) indikeras aktiv immunosuppressiv terapi inte; genomföra regelbunden övervakning med kontroll av blodtryck och kreatininnivåer i blodet. När proteinuri är mer än 1 g / dag, föreskrivs ACE-hämmare.

HEMATURISK FORM

Notera den inkonsekventa effekten av prednison och cytostatika. Patienter med isolerad hematuri eller hematuri, i kombination med en liten proteinuri, rekommenderas långsiktig användning av ACE-hämmare (även vid normalt blodtryck) och dipyridamol.

HYPERTONISK FORM

En oumbärlig regel - korrigering av hypertoni, främst ACE-hämmare. Du måste sträva efter att minska blodtrycket till 120-125 / 80 mm Hg. För exacerbationer (speciellt för typen av akut-nefritisk syndrom) används cytostatika som en del av ett trekomponentskema. GK kan ibland förskrivas som monoterapi i en dos av 0,5 mg / kg / dag (när det gäller prednison) i munnen eller i samma dos som en del av de kombinerade regimerna.

NEPHROTISK FORM AV KRONISK GLOMERULEEPHRITIS

Den nefrotiska formen av kronisk glomerulonephritis betraktas som en indikation på administrering av prednison (metylprednisolon) oralt och i form av "pulsbehandling", cytostatika, blodplättsmedel och antikoagulantia. Använd diuretika och antihyperlipidemiska läkemedel.

CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS MIXED TYPE

Kronisk glomerulonephritis av blandad typ behandlas aktivt med hjälp av tre- eller fyra-komponentsystem. Använd antihypertensiva läkemedel, diuretika.

HÄLSA SPA BEHANDLING

Den främsta terapeutiska faktorn är effekten av ett torrt och varmt klimat.

• Indikationer: latent form av glomerulonefrit, hematurisk form utan bruten hematuri, hypertonisk form med blodtryck inte högre än 180/105 mm Hg, nefrotisk form i eftergift.

• Kontraindikationer: Förstärkning av glomerulonefrit, märkt nedsatt njurfunktion, hög AH, brutto hematuri. Initiala manifestationer av kroniskt njursvikt betraktas inte som en kontraindikation för spabehandling.

klinisk undersökning

Patienter med kronisk glomerulonefrit bör vara under konstant övervakning av en terapeut (nephrologist). Reglerna för klinisk undersökning för kronisk glomerulonefrit utvecklas med hänsyn till den kliniska klassificeringen.

• Latent och hematurisk form. Frekvensen av besök - 2 gånger om året. Observerade parametrar: kroppsvikt, blodtryck, ögonfunkus, urinanalys enligt Nechyporenko, allmän analys och blodelektrolyter, proteinogram, proteininnehåll i daglig urin, serumkreatininkoncentration, urea, Reberg-Tareev-test. Årligen ultraljud av njurarna. Vid hematuri skickas patienten till samråd med urologen.

• Hypertensiv form - samma forskningsmetoder, men observationen måste utföras 1 gång i 1-3 månader.

• Nefrotisk och blandad form. Forskningsområdet är detsamma, observationens frekvens - 1 gång i 1-2 månader. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt svårighetsgraden av ödemsyndrom och elektrolytkompositionen av blod i samband med användningen av diuretika.

Förstöring av någon form av kronisk glomerulonephritis anses vara en indikation på sjukhusvistelse. Med tillfällig funktionshinder (mer än 2 månader) utan att vända sjukdomen symptom är det nödvändigt att ta itu med frågan om funktionshinder.

PROGNOS

Mesangioproliferativ glomerulonephritis. Negativt prognostiskt värde har proteinuria och når tröskeln till nefrotiskt syndrom. I de flesta fall har IgA nefropati en godartad kurs, men 20-40% av patienterna når terminalfasen av CRF. Negativa prognostiska faktorer för IgA-nefropati: Avancerad ålder, manlig kön, proteinuri över nefrotisk tröskelvärde (3,5 g / dag), njursvikt vid debut av sjukdomen, upptäckt av extrakapillär "halvmånen" eller hyalinos av glomeruli, interstitiell fibros vid biopsi.

Membranös glomerulonephritis. Nephrotisk syndrom i membranös glomerulonephritis försvinner spontant hos 40% av patienterna, återkommer i 40% och fortskrider fortlöpande med långsam utveckling av CRF hos 20% av patienterna. Negativa prognostiska faktorer: manlig kön, ålderdom, vedvarende hypertoni, svår proteinuria och hyperlipidemi, försämring av njurfunktioner, sena erkännanden av parano-plastisk genes av glomerulonefrit. Bland komplikationerna av möjlig trombos av njurarna och lungemboli.

Membranproliferativ (mesangiokapillär) glulonefrit i allmänhet har en ogynnsam prognos eftersom patogenetisk terapi är ineffektiv i denna form. Faktorer med hög risk för progression inkluderar njurinsufficiens vid diagnos tid, ålder över 50 år, hypertoni, detektering av extrakapillära cellhemisfärer i njurarnas glomeruli.

Glomerulonefrit med minimala förändringar prognostiska bedöms positivt. Spontana remissioner observeras hos 30-40% av barnen, men som vuxna är de mycket sällsynta.

Fokal segmentell glomeruloskleros. Negativa prognostiska faktorer som indikerar möjligheten till snabb progression inkluderar hypertension i kombination med bestående eldfasta nefrotiska syndrom och trombotiska komplikationer.

Fibrillär immunotaktisk glomerulonephritis utvecklas till CRF i slutstadiet på 1-10 år.

Fibroplastisk glomerulonefrit - ett steg till sekundär rynkad njure och kroniskt njursvikt; Den omvända utvecklingen av fibroplastiska förändringar sker inte.

Gravida kvinnor med glomerulonefrit är i riskzonen för komplikationer under graviditet och förlossning.